本人因無法親自至旅行社刷卡消費，特立此書同意 以信用卡支付下列帳款 ! |
百福旅行社股份有限公司 旅客信用卡扣款同意書
請列印本頁，並詳實填寫下列表格內各項資料，傳真或郵寄回本公司
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| 中文姓名：
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商店代號：8708453121001 |
| 英文姓名： |
消費日期： 年 月 日
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| 出生年月日：西元 年 月
日 |
身份證字號： |
公司電話：（
）
傳真：（ ） |
住家電話：（
）
傳真：（ ） |
| 地 址： |
| 發卡銀行： |
卡別：□ 聯合 □ VISA □
JCB □ MASTER |
| 卡號：_____________-_____________-_____________-_____________ 卡片末三碼：_____________
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| 信用卡有效期至：西元 年
月 |
消費內容：
□ 機票 □ 團費 □ 其他_____________ |
| 費金額：新台幣
拾 萬 仟 佰 拾
元整 NTD：___________________ 元 |
持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤
後請簽名回傳 持卡人簽名（請務必與信用卡上之簽名形式相同）
×_________________________上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責 |
商店代號：8708453121001 特約商店戳章：
旅行社聯絡人：
電 話：____________傳真：____________
※授權號碼:______________________________________
授權日期：________年________月________日 (由本公司業務人員填寫) |
備 註：如要報帳，請填寫下面註明代收轉付收據開立資料.
抬頭名稱：________________________ 統一編號：________________________
地 址：______________________________________________________________________
請將表列印出來並填寫完成傳真至 百福旅行社股份有限公司
傳真專線 FAX (02)2561-2408 |
